Alaska Airlines 1282 - Druckverlust nach Rumpfschaden

[Simon Maier]

Hallo,

gab es denn Pläne die Taktrate zu steigern oder gar eine weitere Fertigungslinie zu öffnen?

Ja, die gab es, es sollten pro Monat bis zu 50% mehr 737 produziert werden

https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/boeing-sets-record-737-production-goal-july-2025-sources-2023-10-03/

Boeing To Increase Production Rates Of 737 MAX And 787 Aircraft

With supply chain challenges easing, the manufacturer is about to take off with more aircraft completions per month.

simpleflying.com

 

[Intrepid]

... Alles in allem sehe ich eigentlich einen guten Ausgang, die gegroundeten Maschinen können nach einer Inspektion der Door plugs wieder fliegen, eine Wiederholung ist schon jetzt ausgeschlossen ...

Darf Boeing denn mit den beiden nicht verzahnten QMS weiter produzieren? Das Problem, dass die Arbeiten der einen Firma nicht im QMS der anderen Firma dokumentiert sind, besteht ja weiter.

 

[Wolfsmond]

Das wird sicher Gegenstand der Auditierung durch die FAA sein. Hierzulande wäre das für das LBA ein gefundenes Fressen. Man darf gespannt sein, aber Boeing wird sicherlich auch aus eigenem Antrieb geeignete Schritte einleiten. Dass es so nicht funktioniert ist offensichtlich.

 

[Intrepid]

Das betrifft vermutlich nicht nur Türausschnitte, die während der Endmontage noch einmal herausgenommen werden müssen, weil an irgendwelchen Dichtungen nachgearbeitet werden soll, sondern alle Arbeiten mit mehr als einer beteiligten Organisation. Wobei es im vorliegenden Fall wohl an der Kategorisierung "öffnen" versus "herausnehmen" lag. Wenn ich es richtig verstanden habe, wäre die Arbeit im Boeing-QMS dokumentiert gewesen, wenn der Türausschnitt herausgenommen worden wäre (wie auf der rechten Seite). Weil er aber nur geöffnet wurde (linke Seite), war er nicht im QMS von Boeing dokumentiert und niemand hat abschließend nach den Bolzen geschaut.

 

[Simon Maier]

Hallo,

Der NTSB Zwischenbericht ist raus, und der Bericht des Whistleblowers hat sich insofern bestätigt dass das NTSB darin festhält dass die 4 Befestigungsbolzen des Plugs beim Zeitunkt des Zwischenfalls nicht montiert waren

NTSB Releases Preliminary Report on Alaska Airlines Flight 1282

In the last 30 minutes, the NTSB has released the preliminary report on Alaska Airlines flight AS1282, which caused controversy for Boeing and the 737 MAX 9 last month.

aviationsourcenews.com

Ich wollte den Bericht noch direkt verlinken, leider scheint der Server wohl gerade überlastet zu sein und es geht momentan nicht.

https://twitter.com/i/web/status/1754946790397280449

 

[efi2000]

dazu noch diese Bilder und der Artikel der Seattle Times:

Dieses Bild zeigt den Door Plug unmittelbar von dem Wiedereinbau des Kabineninterieurs. In den blauen Kreisen ist zu sehen, dass die Sicherheitsbolzen fehlen, der vierte Einbauort ist durch die herabhängende Plane verdeckt.

Dieses Bild aus dem NTSB Labor zeigt die Beschädigungen an der unteren Ecke einer der Stop Fittings des Door Plugs und an der oberen Ecke des zugehörigen Stop Pads am Türrahmen. Richtig positioniert würden die Beiden perfekt ausgerichtet sein und gegeneinander pressen. Aber der Door Plug wurde nach oben gedrückt und als er explosionsartig herausgerissen wurde kratzte die untere Kante des Stop Fittings über die Oberseite des Stop Pads.

Key bolts missing when Boeing delivered Alaska blowout jet, NTSB report says

Bolts that should have secured a section that blew out of a 737 MAX 9 hadn't been installed, the NTSB said. Boeing has not provided documentation of the work.

www.seattletimes.com

 

[efi2000]

Hier habe ich jetzt einen funktionierenden Link zum Zwischenbericht für Euch:

https://s3.documentcloud.org/documents/24410209/report_dca24ma063_193617_2_6_2024-2_08_36-pm_final.pdf

Quelle:

https://www.axios.com/2024/02/06/boeing-737-max-alaska-airlines-blowout-ntsb-report

 

[Chopper80]

Auf dem Bild mit den fehlenden Bolzen ist zu sehen dass um das zweite rechte Stopfitting ( von unten ) ein Kabelbinder fixiert ist. Das hat wohl dafür gesorgt dass der Plug nicht gleich beim ersten Flug herausgeflogen ist sondern erst später als dieser Kabelbinder gerissen ist und sich somit der Plug nach oben bewegen konnte.



C80

 

[701]

Die haben jetzt einen Kabelbinder genommen statt Bolzen?

 

[jackrabbit]

Die haben jetzt einen Kabelbinder genommen statt Bolzen?

nein, das war augenscheinlich nur eine Sicherung bei der Arbeit, Montage oder Transport.
Das Einsetzen der tatsächlichen Sicherungsbolzen wurde nach Abschluss der anderen Arbeiten aber halt nicht vorgenommen.

 

[lutz_manne]

Die haben jetzt einen Kabelbinder genommen statt Bolzen?

Ja, weil ein Provisorium war. End- und Qualitätskontrolle haben versagt.

 

[Friedarrr]

Ja, weil ein Provisorium war. End- und Qualitätskontrolle haben versagt.

Der Prozess hat versagt, bis man bei der Qualitätskontrolle ist, können andere mannigfaltige Fehler geschehe sein!

 

[_Michael]

Ich finde es nur schon erstaunlich, dass überhaupt ein Kabelbinder als Zwischenlösung in Frage kommt. Wie wir von anderen Unfällen wissen, hat teilweise nur schon eine temporäre falsche Befestigung/Lagerung zu Schäden geführt, die letztlich eine Katastrophe ausgelöst haben. Mir fällt hier die DC-10 ein, die beim Start ein Triebwerk verlor, Ort/Flugnummer weiss ich gerade nicht mehr. Die Triebwerksbefestigung wurde geschwächt, weil bei Wartungsarbeiten ein Gabelstapler sich leicht absenkte. Klar, Triebwerksbefestigung und Türbolzen ist nicht die gleiche Liga, aber es sagt etwas über die Mentalität aus...

 

[The Duke]

American-Airlines-Flug 191 – Wikipedia

de.wikipedia.org

Der Gabelstapler hätte niemals verwendet werden dürfen, das war nur eine Hilfskonstruktion.

 

[efi2000]

Im Bezug zu diesem Vorfall, der Letzte in einer langen Reihe von Fällen, bei denen der CVR überschrieben war, hat das NTSB gestern ihre Forderung gegenüber der FAA erneuert, eine Erweiterung der CVR-Aufzeichnungslänge von 2 auf 25 Stunden vorzuschreiben. Beigefügt ist ein Link zur, von der FAA bis zum 02.02.2024 erbetenen, Stellungnahme des NTSB die Erweiterung der CVR-Aufzeichnungszeit betreffend.

NTSB: Retrofit all Cockpit Voice Recorder-Equipped Airplanes With 25-Hour CVRs

www.ntsb.gov

 

[HB-IDF]

Wenn man sich die Fähigkeiten moderner KI-gestützter Bildanalyse vor Augen hält - könnte man die Fehlerrate nicht auch dadurch verkleinern, dass nach jedem einzelnen Montageschritt einige Fotos gemacht und von einer Bildanalyse-Software automatisiert ausgewertet werden? Über die Zeit würden sich ja große Mengen an Vergleichsbildern für jeden Montageschritt ansammeln und die Treffsicherheit der Algorithmen immer weiter verbessern. Mir leuchtet nicht ein, dass in der heutigen Zeit ein banales "Übersehen" von Kleinigkeiten in einer Montagelinie noch zu Unglücken führen kann.

 

[Friedarrr]

Wenn bei einer Arbeitsteilung, die weiter Abarbeitung mit ggf. Überprüfung nicht eingeleitet wurde, würde solch eine Bildanalyse nicht helfen, denn sie wäre ja auch nicht eingeleitet worden. Als Beispiel möglichem Fehler in dieser Angelegenheit.

 

[twolf]

Wenn man sich die Fähigkeiten moderner KI-gestützter Bildanalyse vor Augen hält - könnte man die Fehlerrate nicht auch dadurch verkleinern, dass nach jedem einzelnen Montageschritt einige Fotos gemacht und von einer Bildanalyse-Software automatisiert ausgewertet werden? Über die Zeit würden sich ja große Mengen an Vergleichsbildern für jeden Montageschritt ansammeln und die Treffsicherheit der Algorithmen immer weiter verbessern. Mir leuchtet nicht ein, dass in der heutigen Zeit ein banales "Übersehen" von Kleinigkeiten in einer Montagelinie noch zu Unglücken führen kann.

Kamera? Da hat der Betriebsrat ein Gewichtiges Wort Mitzusprechen.
Es gibt inzwischen Werkzeuge die jede Angezogene Schraube mit den Dazugehörigen Drehmoment Dokumentieren.

 

[Wolfsmond]

Kamera? Da hat der Betriebsrat ein Gewichtiges Wort Mitzusprechen.

Betriebsräte mit einer Machtfülle wie hierzulande dürfte es in Ländern wie den USA eher nicht geben.

 

[mcgyvr81]

Es gibt inzwischen Werkzeuge die jede Angezogene Schraube mit den Dazugehörigen Drehmoment Dokumentieren.

Das ist seit Jahren Standard bei quasi allen größeren Fahrzeugherstellern. Für jedes einzelne Fahrzeug das vom Band läuft, wird dort alles digital dokumentiert und min. 10 Jahre archiviert. Ich konnte mir das in Zuffenhausen mal anschauen.