Alaska Airlines 1282 - Druckverlust nach Rumpfschaden

[pok]

Betriebsräte mit einer Machtfülle wie hierzulande dürfte es in Ländern wie den USA eher nicht geben.

Betriebsräte nicht, hier ist es die Gewerkschaft selber und die Machtfülle ist eher größer. Ich darf als nicht Gewerkschaftsmitglied im gewerkschaftlich organisierten Werk kein Fahrzeug und kein Werkzeug anfassen, wenn ich in der Produktion etwas gemessen haben will, so muss ein Gewerkschaftsmitglied diese Messung vornehmen.

Das ist seit Jahren Standard bei quasi allen größeren Fahrzeugherstellern. Für jedes einzelne Fahrzeug das vom Band läuft, wird dort alles digital dokumentiert und min. 10 Jahre archiviert. Ich konnte mir das in Zuffenhausen mal anschauen.

Auch bei Porsche werden lediglich sicherheitsrelevante Drehmomente dokumentiert. Wenn man regelmaßessig die Rückrufe und ihre Details studiert, dann kann man sehr gut einschätzen, ob ein ganzer Zeitraum oder nur eine VIN Liste zurückgerufen wird.
So etwas kann man aber selbst wenn man will nur für einige Schritte machen, wenn so wie hier außerhalb des Prozesses wieder auseinandergenommen wird und der Arbeitsschritt selber nicht dokumentiert wird, dann hilft es auch nicht. Dass sie Bolzen einmal eingebaut, getorqued und geprüft wurden, ist sicher auch bei Boeing nachvollziehbar dokumentiert.

 

[mcgyvr81]

[...]so wie hier außerhalb des Prozesses wieder auseinandergenommen wird und der Arbeitsschritt selber nicht dokumentiert wird, dann hilft es auch nicht[...]

Und exakt das darf ja eben nicht passieren, wenn man ein QM-System betreibt! Sonst könnte man sich den ganzen Aufriss rund um ISO 9000 ff. in allen Industrien ja sparen...

Es existiert für Alles und Jedes darin eine Prozessbeschreibung, und wenn von dieser abgewichen wird/werden muss, ist das üblicherweise meldepflichtig. Wenn Abweichungen immer mehr zur Regel werden, bildet sich das dann in entspr. Qualitätsmetriken ab.

 

[pok]

Genau deswegen ist es, wie ich schon vor Wochen vermutet habe, eine Kleinigkeit dieses Problem zu beheben und man muss auch nicht zwingend bei Spirit und Boeing das gleiche QM System haben, sondern es muss nur sichergestellt werden, dass Spirit Nacharbeiten von der Boeing Qualitätssicherung betreut werden. Interessant wäre es auch zu erfahren, in welchem Umfang solche Nacharbeiten erfolgen.

Idealerweise und ich vermute auch das es so ist, nur bei einem Bruchteil der produzierten Rümpfe, genau deswegen wurde improvisiert und genau deswegen ist es passiert.

 

[Intrepid]

... Interessant wäre es auch zu erfahren, in welchem Umfang solche Nacharbeiten erfolgen.

Idealerweise und ich vermute auch das es so ist, nur bei einem Bruchteil der produzierten Rümpfe, genau deswegen wurde improvisiert und genau deswegen ist es passiert.

Wieviele von wievielen Rümpfen mit losen Schrauben wurden denn gefunden? Und wurden die Rümpfe alle zur gleichen Zeit produziert oder zieht sich die Phase der losen Schrauben über einen langen Zeitraum?

 

[pok]

Wird wohl im Abschlussbericht stehen.

 

[FREDO]

Wenn allerdings Boeing bei Spirit irgendwas QM überprüft, wird das entweder Spirit in Rechnung gestellt oder gleich vom Preis abgezogen. Deshalb macht man das "besser" selbst... oder eben auch nicht.

 

[pok]

Deswegen kostet jede Reklamation so viel, sogar wenn sie ungerechtfertigt sein sollte. Wenn es richtig gelaufen wäre, hatte Boeing sicher die Nacharbeit nicht kostenfrei zertifiziert.
Spirit wird sicher nicht aus Kostengründen eine Abkürzung gesucht haben, ich denke, der Fehler ist fahrlässig und nicht vorsätzlich auf Ebene der Vorarbeiter erfolgt, ein Boeing Qualitäter hätte sicher nicht weggeschaut, wenn Zulieferer anfangen im Werk undokumentiert Teile auszubauen.

So wird das sicher auch nicht mehr vorkommen, von daher schon jetzt alles gut wie ich finde.

 

[Friedarrr]

Genau deswegen ist es, wie ich schon vor Wochen vermutet habe, eine Kleinigkeit dieses Problem zu beheben und man muss auch nicht zwingend bei Spirit und Boeing das gleiche QM System haben, sondern es muss nur sichergestellt werden, dass Spirit Nacharbeiten von der Boeing Qualitätssicherung betreut werden.

Nein, gar nicht . Der Arbeitsanteil der Nacharbeit wird vom Ausführenden-Partner geprüft, die Zuarbeit um die Zugänglichkeit zu erlangen natürlich von dem Partner die die Zugänglichkeit schafft.

Ein Boeing- Inspektor wird sehr ungern einen "Stempel" für einen Spirit -Mechaniker setzen...

 

[pok]

Ein Boeing- Inspektor wird sehr ungern einen "Stempel" für einen Spirit -Mechaniker setzen...

Wir diskutieren hier über Verfahren und Dinge, die wir entweder nicht wissen, oder über die wir, wenn wir es wissen, nicht reden dürfen.

Klar ist, dass ein Boeing-Inspektor genau das machen wird, was in seiner Arbeitsanweisung und Job Deskription steht. Ob gerne oder sehr ungern ist irrelevant, ich arbeite eigentlich auch ungern und nur, weil ich sonst nicht bezahlt werde, wird dem QE in Seatle und Charleston genauso gehen.

 

[Friedarrr]

Die Leute von Spirit arbeiten mit ihren Arbeitspapieren, da sind ihre Regularien (Arbeitsanforderungen, Personalanforderungen, Zeichnungsnormen, Arbeitspläne, Betätigungssysteme, Abweichungssysteme, Mentalität ... ) enthalten. Da wird ein Boeingmitarbeiter erst mal die Hände hochhalten, ganz sicher! Ein Boeing-Inspektor macht das was er verantworten kann, sonst muss er einen anderen Job machen. Aber vorher hat die FAA bestimmt ein offenes Ohr für seien Zwang!
Also ich nimm das Ungern wieder weg und meine er wird es nicht machen! ;)

 

[pok]

Der Boeing Qualitäter, der ursprünglich den Rumpf als Sub Assy vom Lieferanten akzeptiert hat, der wird ihn nach der Nacharbeit auch wieder akzeptieren oder ablehnen müssen. Genau das scheint ja ursprünglich auch ein mal passiert zu sein, nur nach der 2. Nacharbeit scheint man in Unkenntnis der erfolgten Demontage nur die Nieten und die Dichtung begutachtet zu haben, weil die Tür offiziell ja nicht entfernt wurde.

 

[Friedarrr]

Der bekommt ein CoC/Form 1 und ein DDP, LogCards, Testreports.. und schaut ggf. mal über die HW. Der schaut nicht alles nach BU an!
Und für die Nacharbeit bekommt er dann ein Akezeptanzreport!

 

[Intrepid]

... So wird das sicher auch nicht mehr vorkommen, von daher schon jetzt alles gut wie ich finde.

Wenn es sich um einen systemischen Fehler handelt, sucht man nach gleichen Konstellationen an anderen Stellen im Werk und korrigiert sie alle. Wenn Du das damit meinst, ja, dann bin ich bei Dir.

Mit "jetzt passen wir alle besser auf" löst man das Problem sicher nicht.

 

[flieger28]

Meine persönliche Erfahrung bezüglich QM Systemen ist "Mehr schein als sein"
Oder auch für ein Audit ausreichend. Das was in irgendwelchen Dokumenten und SWI / SOP steht hat mit der Realität wenig zu tun.
Und das ist denke ich in jedem Unternehmen so. Allerdings kann man das durch eine entsprechende Unternehmenskultur noch um einige Faktoren verschärfen.
Meiner Erfahrung nach ist das Problem nicht der einzelne Arbeiter, sondern ein bis 2 Ebenen höher, wo Abweichungen vom Soll Standard angeordnet werden. Das macht man ein paar mal, und es hat dann Folgen. Der Fisch stinkt vom Kopf.

 

[Stovebolt]

Mein damaliger Q-Manager sagte immer: Mit QM kannst du die Sch... jetzt mit Prozessen verwalten, aber nicht verhindern.

 

[Wolfsmond]

Wenn man unter QM nur ein paar an die Wand geworfene .ppt im Rahmen einer jährlichen Pflichtveranstaltung versteht ist das auch so. Es gibt aber durchaus Firmen die da weitaus mehr tun, und die Einhaltung und Überwachung der etablierten Prozessschritte dafür sorgt, dass bestimmte Dinge eben nicht (mehr) vorkommen. Mal sehen was Boeing daraus macht.

 

[amsi]

Ein Betrieb in der Branche der nach ISO 9100 ff zertifiziert ist wird regelmäßig auch extern Auditiert. In der Regel lle zwei Jahre. Sind bei einem Audit Abweichungen festgestellt worden auch früher. Wäre interessant welche Organisation hier auditiert hat und mit welchen Ergebnissen. Abweichungen von beschriebenen Prozessen und den zugehörigen Arbeitsanweisungen und Protokollen/Prüfanweisungen sollten auffallen und können bei Wiederholung zum Entzug der ISO-Zertifizierung führen. Auch bei einem internen Audit oder spätestens einem Managementaudit (welche gemäß ISO vorgeschrieben sind) sollten derartige gravierenden Missstände innerhalb der Prozesse auffallen....

 

[efi2000]

Zu den vorherigen Posts, das QM betreffend, ein interessanter Link, gestern auf X/vormals Twitter gepostet, von Pulitzer Preis Gewinner Dominic Gates zu einem Interview mit Ihm auf YouTube, 2023, nach einem Vortrag bei einer Konferenz der PDA, zur “Quality Culture“ bei Boeing:

https://twitter.com/i/web/status/1759578589325078801

Interessant wird es etwa ab 5:30. Mr. Gates führte damals schon aus was bei Boeing in Sachen Umgang mit den eigenen Mitarbeitern, der Gewerkschaft, den Unternehmensentscheidungen und Weichenstellungen schief lief und den daraus resultierenden Risiken für die Qualitätsstandards.

Quellen: X/vormals Twitter und YouTube

 

[Stovebolt]

Auch bei einem internen Audit oder spätestens einem Managementaudit (welche gemäß ISO vorgeschrieben sind) sollten derartige gravierenden Missstände innerhalb der Prozesse auffallen....

Eben! Mit solchen Audits kontrolliert man die Prozesse.
Man wird aber nie verhindern, dass Fehler passieren. Das zu glauben wäre auch utopisch.
Nur wie diese Fehler erkannt werden und wie dann mit ihnen weiter umgegangen wird (Prozesse), das ist dann entscheidend.

Gerade bei kleinen Buden erlebe ich da öfter ein Missverständnis, die sich dann wundern warum wir beim Audit ihnen etwas die Ohren lang ziehen, obwohl sie doch immer fehlerfei abliefern, aber eben keinen (guten) Prozeß im Hintergrund haben.

 

[atlantic]

Ein Betrieb in der Branche der nach ISO 9100 ff zertifiziert ist wird regelmäßig auch extern Auditiert. In der Regel lle zwei Jahre.

Hmmmmmmmmmmmmmmmmmm da ich weiss wie diese "Audit´s" ablaufen und was alles im Vorfeld für ein "gutes Audit" gemacht wird, behaupte ich ganz klar, diesen Unsinn kann man sich durchaus auch sparen.
Gebt den Mitarbeitern die Zeit die sie wirklich brauchen und bildet sie vernünftig aus, das würde mehr für die Qualität bringen.