Am 25. Juli wurde der Untersuchungsbericht des USAF Aircraft Accident Investigation Boards veröffentlicht.
ZUSAMMENFASSUNG DES UNFALLS
Am 4. Januar 2024, gegen 17:47 Uhr Ortszeit (L), befand sich FELON 02, ein Luftfahrzeug der U.S. Air Force (USAF) B-1B, Tail Number (T/N) 85-0085, auf dem Rückflug von einem routinemäßigen Trainingsflug zur Start- und Landebahn (Rwy) 13 in Ellsworth AFB, SD. Um 17:26 Uhr kehrte das Unglücksflugzeug (Mishap Airplane MA) vorzeitig von seinem geplanten Einsatz zurück, als sich das Wetter auf der Ellsworth AFB verschlechterte und dichter Nebel über den Flugplatz zog. Die Besatzung des MA bestand aus zwei Angehörigen der 34th Bomb Squadron (34 BS), darunter der Pilot der Unglücksmaschine (Mishap Pilot MP) und Mishap Defensive Systems Operator (MDSO), einem Angehörigen der 28th Operations Support Squadron (28 OSS), dem Mishap Offensive Systems Operator (MOSO), und einem Angehörigen der 28th Operations Group (28 OG) und dem Fluglehrer an Bord der Unglücksmaschine (Mishap Instructor Pilot MIP). Als die Pannenbesatzung (Mishap Crew MC) versuchte, eine Instrumentenlandung durchzuführen, hatte das MA kurz vor dem Erreichen der Landebahn einen ersten Bodenkontakt, und alle vier Mitglieder der MC verließen das MA mit dem Schleudersitz, als das MA über die Landebahn schleuderte, bevor es auf dem Infield zwischen zwei Rollwegen des Flugplatzes zum Stillstand kam. Die Besatzung überlebte den Ausstieg mit dem Schleudersitz mit unterschiedlichen Verletzungen, doch das daraus resultierende Feuer zerstörte das MA. Die Gesamtkosten des MA beliefen sich auf 450.800.000,00 USD, und die Gesamtkosten des Unglücks, einschließlich der beschädigten Flugplatzinfrastruktur und der Aufräumarbeiten, betrugen 456.248.485,00 USD.
Der gesamte Ablauf und die Bedingungen werden detailliert ausgeführt.
Es wurden eine Ursache und fünf wesentlich beitragende Faktoren ermittelt, die zu dem Unglück führten. Außerdem wurde festgestellt, dass 23 menschliche Faktoren bei der 34 BS und neun in bei der 28 OSS die ursächlichen und wesentlich beitragenden Faktoren für dieses Unglück unterstützen. Zu den vier Kategorien menschlicher Faktoren gehören acht der Kategorie "Vorbedingungen", d. h. latente Fehler oder Bedingungen; sieben der Kategorie "Handlungen", d. h. aktive Fehler oder Handlungen; sechs in der Kategorie "Aufsicht", d. h. Entscheidungen oder Strategien der Befehlskette; und zwei in der Kategorie "Organisatorische Einflüsse", d. h. direkte oder indirekte Auswirkungen auf Aufsichtspraktiken, Bedingungen oder Handlungen der betreffenden Einheit(en). Nacheinander wird auf die Ursache und die vier wesentlich beitragenden Faktoren eingegangen und dann bewertet, wie sie zu einem fünften beitragenden Faktor führen.
Die vier wesentlich beitragenden Faktoren werden detailliert erläutert.
LETZTER BEITRAGENDER FAKTOR UND SCHLUSSFOLGERUNG
Diese Untersuchung habe gezeigt, dass viele Fehler, die zu diesem Unglück führten, kein einmaliges Ereignis oder eine Abweichung waren. Es wurde festgestellt, dass das Missgeschick auf zahlreiche Faktoren zurückzuführen ist, darunter eine Kultur der Nichteinhaltung von Vorschriften, eine weit verbreitete Abweichung von etablierten Richtlinien und Verfahren sowie verschiedene organisatorische Einflüsse und Vorbedingungen. Die Unfähigkeit der MC, wirksame Gegenkontrollen durchzuführen und ein ordnungsgemäßes Schulungskonzept für die Verbesserung der Teamperformance der Besatzung (Crew Resource Management CRM) anzuwenden, sowie das Fehlen einer wirksamen Aufsicht über den Flugbetrieb durch die 34 BS und das Versäumnis der 28 OSS, die aktuellen Möglichkeiten der Wetter-Beobachtung und -bedingungen auf dem Flugplatz mitzuteilen, sprechen alle für Kultur- und Führungsprobleme. Nach der umfassenden Untersuchung des Ausschusses komme man zu dem Schluss, dass die menschlichen Faktoren, die das Unglück vom 4. Januar 2024 verursachten und dazu beitrugen, keine Ausnahme waren. Vielmehr spiegeln sie breitere Trends innerhalb der 34 BS und 28 OSS wider. Der 34 BS und der 28 OSS mangelte es an angemessener Aufsicht, was die Voraussetzungen für einzelne kausale Handlungen und die allgemeinen Umstände und Ereignisse des Unglücks schuf. Die Beweise sprechen dafür, dass diese Probleme mit der Führung und dem Teamklima direkt zu dem Unglück beigetragen haben.
Während der gesamten Untersuchung stellte die Unfalluntersuchungskommission fest, dass das Niveau der grundlegenden fliegerischen Fähigkeiten unzureichend war, dass die grundlegenden Kenntnisse über die geltenden Richtlinien nicht ausreichend vermittelt wurden und dass es der 34 BS insgesamt an Disziplin mangelte. Bei 16 Befragungen von zugewiesenen und beigeordneten Fliegern der Staffel stellte wurde festgestellt, dass das Verständnis und die Anwendung des AFMAN 11-202, Band 3, Air Force Global Strike Command Supplement, Flight Operations, Cold Weather Height Corrections, nicht korrekt waren. Keines der acht FELON-Besatzungsmitglieder erkannte oder wendete die vorgeschriebenen Verfahren an, was zu einer niedrigeren Anflughöhe/Höhe über dem Meeresspiegel (Decision Altitude DA) als der für den Instrumentenanflug genehmigten führte. Darüber hinaus zeigten fast alle Befragungen der Piloten ein unzureichendes Verständnis der aktuellen Landebeschränkungen, insbesondere des NOTAMs für Rwy 13, das die Sichtanforderungen erhöhte. Keine der beiden FELON-Besatzungen hielt sich an die Beschränkung, was dazu führte, dass beide Besatzungen einen Anflug ohne die erforderliche Sichtweite begannen. Der 34 BS/Commander (CC) gab an, dass er das NOTAM kannte, aber er meinte, dass die Farbreflexion "wahrscheinlich keine so große Rolle spielt". Der 34 BS/Director of Operations (DO) gab an, dass ihm die Einschränkung ebenfalls bekannt war. Er erklärte jedoch, dass er das Problem der Farbreflexion nicht ganz verstanden habe. Beide FELON-Besatzungen sagten aus, dass sie ihre Einsätze ohne Einweisung oder Kenntnis des NOTAMs flogen.
Der einzige Ausreißer war der MIP, der aussagte, dass er die Beschränkung kannte. Er erkannte jedoch nicht, dass die MC nicht über die Angaben zum Wetter verfügte, um den Anflug gemäß der NOTAM zu beginnen, und erlaubte der MC, einen nicht genehmigten Anflug zu beginnen. Befragungen der Flugbesatzungen ergaben auch, dass niemand in der 34 BS die aktuellen Möglichkeiten der Wetter-Beobachtung auf dem Flugplatz verstand, was dazu beitrug, dass beide FELON-Besatzungen einen Anflug begannen, ohne eine gültige vorherrschende Sicht für die angeforderte Landebahn zu haben.
Man entdeckte auch eine vorsätzliche und akzeptierte Missachtung von AFMAN 11-202, Vol. 3 Air Force Global Strike Command Supplement, Flight Operations, Absatz 3.6.8, insbesondere die Verwendung der vorgeschriebenen Flugausrüstung (Aircrew Flight Equipment, AFE). Der 34 BS/DO und sieben weitere zugewiesene und beigeordnete Flieger sagten aus, dass es in der 34 BS eine bekannte Kultur gibt, in der Besatzungsmitglieder, insbesondere Waffensystemoffiziere (WSO), vorsätzlich die Anforderungen an die Flugausrüstung missachten, indem sie keine Handschuhe und Helme tragen, wenn die Flugbedingungen dies erfordern. Als er unter Eid befragt wurde, gab der MDSO freimütig zu, dass er sich in den Sekunden vor dem Unglück auf seine After Landing Checklist bezog, anstatt das Fehlverhalten des MOSO zu korrigieren und seine Pflichten bei der Gegenkontrolle während der Landung zu erfüllen. Außerdem hat der MIP, der ranghöchste Flieger der Unglücksmaschine MA, offenbar das Höchstgewicht der B-1B als Schleudersitzflugzeug überschritten. Die Untersuchung der Krankenakte des MIP ergab, dass das Gewicht des MIP vor dem Unglück nahe oder über dem Grenzwert von 245 Pfund lag. Die Aufzeichnungen des MIP kurz nach dem Unglück dokumentieren ein Gewicht von fast 260 lbs. Ich glaube, dass das Gewicht des MIP direkt zu seinen Schleudertraumata beigetragen hat, die nicht mit den übrigen Verletzungen der MC übereinstimmen. Die Tatsache, dass der MIP den MA flog, während er offensichtlich das Höchstgewicht überschritt, unterstreicht den Verfall von Kultur und Disziplin in der Einheit.
Es folgen Details zum Risikomanagement bei beiden Staffeln.
Ungefähr zwei Monate vor dem Unglück wurde der Wettersensor von Rwy 13 beschädigt und das Systen konnte die vorherrschende Sicht nicht mehr beobachten. Die Beschädigung blieb beim 28. Bomber Wing bis kurz nach dem Unglück weitgehend unbemerkt. Der Ellsworth ATC Tower hatte lediglich ein gewisses Bewusstsein der Situation weil es ein Einvernehmen darüber gab, die verbliebene Sensorik zu aktivieren wenn der Flugplatz geschlossen war um so regelmäßige manuelle Beobachtungen der Sichtbedingungen überflüssig zu machen. Die Entscheidung von FELON 01 und der Crew der Unglücksmaschine einen Gegenanflug auf Rwy 13 durchzuführen, hätte eine manuelle Beobachtung der Sichtbedingungen erfordert.
Anschließend werden die Versäumnisse der 28 OSS und der 34 BS diesbezüglich im Detail eräutert.
Die Mehrzahl der aufgedeckten Beweise deutet darauf hin, das das Versäumis der Besatzung des Unglücksflugzeugs zusätzlich zu den Instrumenten auch visuelle Referenzen von außen zu nutzen die Hauptursache für das Unglück darstellt. Alle anderen Faktoren haben erschwerend dazu beigetragen.
Quelle:
https://www.afjag.af.mil/Portals/77/4JAN24 AFGSC Ellsworth AFB AIB Report_pdf.pdf
