04.01.24 Ellsworth AFB B-1 crash

Diskutiere 04.01.24 Ellsworth AFB B-1 crash im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; Hoffentlich. Denn ich denke, so etwas nennt man Organisationsversagen, wenn sich allmählich der Schludrian einschleicht und Regeln für alle...
Intrepid

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Da werden wohl einige Dienststellen frei. Junge, Junge!
Hoffentlich. Denn ich denke, so etwas nennt man Organisationsversagen, wenn sich allmählich der Schludrian einschleicht und Regeln für alle sichtbar gemeinschaftlich nicht (mehr) beachtet werden.

Das ist übrigens das Prinzip eines Managementsystems: das man sich an Regeln hält oder sie ändert, wenn sie nicht mehr passen. Das man sie aber nie ignoriert.
 
Wolfsmond

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Leider habe ich selber oft genug erlebt dass CRM/TRM immer hauptsächlich während entsprechender Unterrichte ernst genommen wird, und alle eifrig nicken. Wenn sie aus der Tür sind, wird alles bis zum nächsten Unterricht geistig wegarchiviert. Da nehme ich mich selber auch nicht davon aus. Aber hier hätte wohl tatsächlich lange vorher irgendwas auffallen müssen.
 

nuggen

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Danke fürs Teilen des Berichts, was ein Hammer.

Setzen, 6!
 

baujahr69

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genau, zu beleibt
nun ja, also das Thema ist mir noch aus meiner aktiven Dienstzeit beim Heer ebenso bekannt. Damals schon (89-93) hatten wir in unserer Einheit HQ Div-Stab so "beleibte" Dienstgrade dass diese bei den angesetzten GAT-Übungen ständig befreit waren...klar kein Vergleich zu den Gewichtsvorgaben im fliegerischen Dienst, aber als aktiver Soldat sollte ich im Ernstfall halt dennoch in der Lage sein 40-50m zu rennen....mittlerweile aber wohl auch ein gesamt-gesellschaftliches Problem
 
_Michael

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Es lässt schon aufhorchen, dass der Bericht gegen Leute aus der eigenen Teilstreitkraft in dieser Schärfe verfasst wird.

Man sieht auch gewisse Parallelen zu den Zuständen bei Ju-Air und dem Absturz der HB-HOT. Auch dort wurde von A bis Z auf Vorschriften und "best practices" gepfiffen, weil diese ganzen Ex-Militär- und Ex-Swissair-Piloten sich zu erhaben fühlten. Insgesamt habe ich den Eindruck, dass bei einem sehr grossen Prozentsatz (30%-60%) aller Flugunfälle der letzten 20 Jahre diese Machokultur eine Rolle gespielt hat. Weil man entweder Zeugs gemacht hat, wie man es nicht machen sollte oder weil Captains (und oder andere hohe Ränge in der jeweiligen Organisation) zu verstehen gaben, dass Aufdecken und Korrigieren von Fehlern nicht erwünscht ist.
 
Intrepid

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Das Machokultur auffällt, kann auch daran liegen, dass es mittlerweile Methoden gibt, sie zu dokumentieren. Gegeben hat es sie immer, früher vielleicht sogar viel mehr.
 
Alpha

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Der Bericht ist überraschend direkt und die Missstände gravierend, bleibt aber sachlich und urteilt nur über belegbares. Das ist ein guter Ansatz und wird sicher in der Einheit neben Personaländerungen auch einen positiven Effekt haben. Daran sollte man sich ein Beispiel nehmen und auch selbst sachlich bleiben.

Es ist aus meiner Sicht nicht angebracht, das mit spekulativen Mutmaßungen zu verwässern (zumal die keiner objektiven Validierung standhalten). Keine Ahnung, was "Machokultur" hier bedeuten soll (bin kein Fan inhaltsleerer Buzzwords) und ein Captain ist kein hoher Rang in einem Geschwader. Ich kenne bei weitem nicht jeden Unfallbericht der letzten 20 Jahre, aber in den mir bekannten Berichten sowohl aus der Militärfliegerei als auch der Zivilfliegerei sind willentliche und dauerhafte Übertretungen relevanter Vorgaben tatsächlich die Ausnahme. Es sind genügend Berichte aus beiden Sektoren offen zugänglich und fast immer handelt es sich um die klassische Kombination mehrerer Faktoren gemäß James Reason.

Wer die Fliegerei ein paar Jahrzehnte kennt wird sich sicher daran erinnern, dass "früher" tatsächlich mehr absichtliche Regelverstöße vorkamen, als heute (Selbst unter Beachtung der "10%-Rule" habe ich sowohl in meiner Zeit auf Kampfflugzeugen als auch heute in Airlinern von den "alten Hasen" ganz andere Geschichten gehört, als es heute üblich ist. Das entspricht auch meinen eigenen Erfahrungen über mehr als die letzten 20 Jahre Fliegerei).

Und zu guter letzt: eine übertrieben bürokratische Vorschriftenkultur ist nicht selten nur für denjenigen hilfreich, der damit am Schreibtisch bei "Groundspeed = 0" seinen Hintern covert und ein teils exzessives Regelwerk ist der Sicherheit kontraproduktiv, senkt die "Compliance" auch sinnvoller Regeln ab. Wie so oft: es ist nicht schwarz-weiss...
 
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mcnoch

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Ich glaube nicht, dass Machoverhalten das Problem war. Machoverhalten wird dann gezeigt, wenn jemand Schwächen überspielen will. Dies bedeutet aber, dass diese Person sich eigener Schwächen bewusst ist und daher besonders darauf achtet, dass sie nicht durch Fehler sichtbar werden.

Das Problem liegt eher auf der anderen Seite der Skala und entsteht, wenn erfahrene Mitarbeiter zu lange nicht mehr mit eigenen Fehlern konfrontiert waren und daher glauben, sie hätten alles verstanden und den Weg für ein sorgenfreies Arbeiten gefunden, weil sie alles wissen, können und im Griff haben. Das findet man meist in Einheiten (militärisch wie zivil) bei denen jahrelang alles gut gegangen ist und die gemäß „eigener Einsicht in das Wie die Dinge laufen“ Abkürzungen und Neueinschätzungen etabliert haben. Passiert überall. Das Heilmittel dagegen ist bei diesen Einheiten gezielt nach Fehlern zu suchen und sie so aus der satten Selbstgefälligkeit rauszureißen. Haben wir gerade wieder bei uns in der Firma selbst gemacht und natürlich finden die Leute das nicht schön, wenn ihre heile Welt zerstört wird, aber sie müssen hin und wieder aufgerüttelt werden und erkennen, dass sie nicht unfehlbar sind und Kleinigkeiten und insbesondere Kombinationen aus Kleinigkeiten ausreichen, um eine Katastrophe geschehen zu lassen. Ich denke, der Bericht soll mit seiner Schärfe und Schonungslosigkeit auch dazu beitragen, denn den werden jetzt alle lesen und vielleicht, hoffentlich die eigene Fehlbarkeit wiederentdecken. Wenn Leute ein bisschen Schiss vor eigenen Fehlern haben, sind sie viel sorgfältiger und leisten bessere Arbeit.
 

arneh

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Und zu guter letzt: eine übertrieben bürokratische Vorschriftenkultur ist nicht selten nur für denjenigen hilfreich, der damit am Schreibtisch bei "Groundspeed = 0" seinen Hintern covert und ein teils exzessives Regelwerk ist der Sicherheit kontraproduktiv, senkt die "Compliance" auch sinnvoller Regeln ab. Wie so oft: es ist nicht schwarz-weiss...
Das glaube ich auch. In der heutigen Zeit ersticken wir oft eher an einem Wust an Vorschriften. Worin dann aber die wirklich wichtigen (vor allem diejenigen, die eng mit flugphysikalischen Dingen zusammenhängen) im Sumpf oft mit untergehen. Die hat man dann ja konsequenterweise auch gleich mit missachtet.

Was mich ehrlich gesagt mehr geschockt hat, als die Übertretung von Regeln an sich (das war früher garantiert noch viel öfter der Fall) ist die Tatsache, dass man unzureichende elementare fliegerische Fähigkeiten identifiziert hat. Also dass man eben gerade auch die Regeln verletzt hat, die einfach flugphysikalischen Zusammenhängen geschuldet sind und nicht bloß ein Verwaltungsakt, damit die Sternchenträger keinen Kratzer in ihrem CV kriegen. Energiemanagement ist bei so einem Koloss das absolute A und O. Wenn die mal draußen ist, war's das. Da kann man dem Gleitpfad nur noch von unten winken. Gravity is not just a good idea. It is the law. And it is not subject to appeal.
Das finde ich bei einem Muster bemerkenswert, dass im scharfen Ernstfall gegen einen Peer level Gegner ggf. über einen längeren Zeitraum mit hoher subsonischer Geschwindigkeit in Baumwipfelhöhe bei ~180t Gewicht sich durchschlagen müsste. Da würde ich herausragende fliegerische Fähigkeiten erwarten würden. Davon scheint man weit entfernt zu sein.
 
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... In der heutigen Zeit ersticken wir oft eher an einem Wust an Vorschriften ...
Weil es noch keine Vorschrift gibt, wie viele Vorschriften es geben darf und wie lange eine Vorschrift ohne Überprüfung gültig sind.

Ich kenne auch noch keine Untersuchung, ab wann sich das Sicherheitsniveau nicht mehr erhöhen lässt, sondern wieder sinkt. Just Culture (zu deutsch Redlichkeitskultur) als Voraussetzung hat sich noch nicht genug durchgesetzt. Im vorliegenden Fall waren die Defizite - wenn ich das richtig verstanden habe - den Beteiligten bekannt aber niemand ist eingeschritten bevor der Unfall passierte.
 
The Duke

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[ˈviːsˌbaːdn̩]
Es lässt schon aufhorchen, dass der Bericht gegen Leute aus der eigenen Teilstreitkraft in dieser Schärfe verfasst wird.
Der Bericht ist überraschend direkt und die Missstände gravierend, bleibt aber sachlich und urteilt nur über belegbares.
Das ist überhaupt nicht verwunderlich, sondern lässt eher die Vermutung zu, dass ihr noch nicht so häufig diese USAF-Berichte gelesen habt (wobei mich das bei deiner Schilderung oben, Alpha, wundert). Es geht hier um ein dienstliches Gutachten, das selbstverständlich mit der entsprechenden Genauigkeit verfasst wird, weil sich daraus Schadenersatzforderungen gegen die Besatzungen ableiten könn(t)en, wenn später gegen sie disziplinar ermittelt wird. Die Datei wurde ja auch auf den Server des Judge Advocate General der Air Force hochgeladen, also den Bereich der Air Force, in dem auch die disziplinaren Ermittlungen stattfinden (der eine oder andere dürfte noch die entsprechende Fernsehserie „J.A.G.“ kennen). Alles in allem ist das wie gesagt ein ganz normaler Unfallbericht, und wer diverse andere Unfälle der USAF googelt, wird feststellen, dass die alle so sachlich formuliert worden sind. Und auch nicht auslassen, wenn es Versäumnisse bei der Air Force selbst gegeben hat und der eine oder andere General sich jetzt wird fragen lassen müssen, ob er seiner Dienstaufsicht in den letzten Jahren wirklich ausreichend nachgekommen ist.

Ein gutes Beispiel dafür ist etwa der Bericht zum tödlichen Absturz einer Boeing B-52 auf der Fairchild Air Force Base 1994, bei dem ebenfalls offenbar wurde, dass sich in diesem Falle ein einzelnes Besatzungsmitglied reihenweise absichtlich nicht an Regeln gehalten hat und die Kette der Vorgesetzten nicht dauerhaft in der Lage war, diese Grenzüberschreitungen zu unterbinden und den betroffenen Offizier entsprechend zu Maß regeln.
 
sixmilesout

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Habe ich das richtig verstanden dass das Crewmitglied welches beim Ausschuss erheblich verletzt wurde seine Verletzungen der Tatsache verdankt dass er inzwischen zu beleibt für den Schleudersitz war?
Nicht beleibt, sondern zu FETT! Zu viele Fette Soldaten gibts auch bei der Bundeswehr. Und nein, ich meine nicht Groß gewachsene Soldaten die ohnehin etwas mehr Wiegen.


Der Bericht ist ein Dampfhammer. Zu wenig Flugstunden? Bei deren Etat ein Witz.
 
Alpha

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Vorsicht vor Vermutungen. Der Bericht erwähnt ein zu hohes Gewicht aber sonst keine gesundheitlichen Einschränkungen. Es gibt durchaus mehrere Soldaten dieser Gewichtsklasse, die kein bisschen Fett sind.

@The Duke : Deine Vermutung trifft nicht zu. Solche Berichte sind in der Sachlage immer klar aber nicht so deutlich negativ über die Verbandsführung, -Kultur und Disziplin im Allgemeinen. Oft ist das so formuliert, dass Insider wissen, was gemeint ist, aber Sätze wie auf Seite 3 mit direktem Vorwurf der Disziplinlosigkeit an eine ganze Einheit sind selten. Ich kann mich an keinen erinnern (die B52 Nummer ist ziemlich lange her und schon lange CRM Thema).

Des weiteren ist die Verwendung eines AIB Bericht etwas komplizierter, grundsätzlich aber NICHT für Disziplinarverfahren, Strafbarkeiten, Schadenersatzklagen etc gedacht und nutzbar - siehe auch Hervorhebung unten auf Seite 3. Hier geht es allein um eine Unfalluntersuchung, was im SIB sogar noch expliziter der Fall ist. SIB und AIB können separat oder kombiniert sein. Der Schutz vor Strafbarkeit ist wesentlich für die offene, ehrliche Aussage der befragten Personen bei der Suche nach Ursachen und Schutzmaßnahmen für die Zukunft (Safety Privilege)

"Under 10 U.S.C. § 2254(d) the opinion of the accident investigator as to the cause of, or the factors contributing to, the accident set forth in the accident investigation report, if any, may not be considered as evidence in any civil or criminal proceeding arising from the accident, nor may such information be considered an admission of liability by the United States or by any person referred to in those conclusions or statements."
 
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Cupra

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Ich finde dazu das Video auch ganz gut gemacht, vor allem etwas leichtere Kost als wenn man alles lesen müsste :D

 
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„Luftwaffe entlässt Gruppenkommandeur wegen Vertrauensverlusts nach B-1-Absturz“

Oberst Mark Kimball wurde von Oberst Derek C. Oakley, dem Kommandeur des 28. Bomb Wing, mit Wirkung vom 2. August seines Kommandos enthoben, so das Air Force Global Strike Command in einer Mitteilung.

Das Air Force Global Strike Command (AFGSC) begründete dies mit dem "Verlust des Vertrauens in seine Führungsqualitäten" in Anbetracht der Ergebnisse des Untersuchungsausschusses für Unfälle. Die Untersuchung ergab, dass die Führung der Einheit und die laxe Kultur eine Hauptursache für den Absturz des Bombers mit dem Rufzeichen FELON 02 am 4. Januar waren.
 
Killnoizer

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Das glaube ich auch. In der heutigen Zeit ersticken wir oft eher an einem Wust an Vorschriften. Worin dann aber die wirklich wichtigen (vor allem diejenigen, die eng mit flugphysikalischen Dingen zusammenhängen) im Sumpf oft mit untergehen. Die hat man dann ja konsequenterweise auch gleich mit missachtet.

Was mich ehrlich gesagt mehr geschockt hat, als die Übertretung von Regeln an sich (das war früher garantiert noch viel öfter der Fall) ist die Tatsache, dass man unzureichende elementare fliegerische Fähigkeiten identifiziert hat. Also dass man eben gerade auch die Regeln verletzt hat, die einfach flugphysikalischen Zusammenhängen geschuldet sind und nicht bloß ein Verwaltungsakt, damit die Sternchenträger keinen Kratzer in ihrem CV kriegen. Energiemanagement ist bei so einem Koloss das absolute A und O. Wenn die mal draußen ist, war's das. Da kann man dem Gleitpfad nur noch von unten winken. Gravity is not just a good idea. It is the law. And it is not subject to appeal.
Das finde ich bei einem Muster bemerkenswert, dass im scharfen Ernstfall gegen einen Peer level Gegner ggf. über einen längeren Zeitraum mit hoher subsonischer Geschwindigkeit in Baumwipfelhöhe bei ~180t Gewicht sich durchschlagen müsste. Da würde ich herausragende fliegerische Fähigkeiten erwarten würden. Davon scheint man weit entfernt zu sein.
Soweit ich mich erinnere ist die ursprüngliche Idee bei der Konstruktion der B1 in den 80er Jahren, nämlich der Einsatz im extremen Tiefflug, schon lange nicht mehr vorgesehen, oder liege ich da falsch ?
 

arneh

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Soweit ich mich erinnere ist die ursprüngliche Idee bei der Konstruktion der B1 in den 80er Jahren, nämlich der Einsatz im extremen Tiefflug, schon lange nicht mehr vorgesehen, oder liege ich da falsch ?
Gute Frage!
In den letzten Konflikten wurde sie anders eingesetzt, weil man nicht gegen Gegner auf Augenhöhe im Einsatz war. Bei einem Einsatz zu Beginn eines Krieges gegen China oder Russland würde ich davon ausgehen, dass so ein Brocken wenig Überlebenschancen hat, wenn er gemütlich im Airliner Tempo auf Airliner Höhe dahin dudelt. So viel ECM wird man kaum zusammen kriegen, um ihn da gegen eine S-300 oder S-400 zu schützen. Wenn man sie einsetzen wollte müsste man da wohl wieder auf Baumwipfelhöhe runter. Die B-52 betrifft das weniger, da die eh nur Cruise Missiles in die Nähe des Einsatzgebietes bringen soll und kann. Wie aktuell die tatsächliche Doktrin in so einem Fall für die B-1 aussieht weiß ich nicht. Möglicherweise hast Du recht und man plant in so einem Fall erstmal die B-1 nur als Cruise Missile Truck wie die B-52 einzusetzen. Das würde dann allerdings auch eher zu dem Stand passen, der sich hier abzeichnet. Würde allerdings die Frage offen lassen, welchen Vorteil die deutlich teurere und komplexere B-1 dann eigentlich gegenüber der B-52 hat.
 

jackrabbit

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Moin,

Nicht beleibt, sondern zu FETT! Zu viele Fette Soldaten gibts auch bei der Bundeswehr. Und nein, ich meine nicht Groß gewachsene Soldaten die ohnehin etwas mehr Wiegen.
naja, bei den meisten Jetpiloten wird ja wenn möglich jemand mit der Figur einer „Parkuhr“ gesucht. Für den Arbeitsplatz im Cockpit/ Schleudersitz gibt es ja auch sehr genaue Vorgaben.
Ist ja auch nicht schlimm, beim Ladeschützen des Leopard sollte es ein linkshändiger, bodybuildender Zwerg sein.😉
 
ManfredB

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... es führt vom eigentlichen Thema etwas weg, aber trotzdem:

Soweit ich mich erinnere ist die ursprüngliche Idee bei der Konstruktion der B1 in den 80er Jahren, nämlich der Einsatz im extremen Tiefflug, schon lange nicht mehr vorgesehen, oder liege ich da falsch ?
"Die B-1A wurde ursprünglich in den 1970er Jahren als Ersatz für die B-52 entwickelt. Vier Prototypen dieses strategischen Langstreckenbombers mit hoher Geschwindigkeit (Mach 2,2) wurden Mitte der 1970er Jahre entwickelt und getestet, aber das Programm wurde 1977 vor der Aufnahme der Produktion abgebrochen. Die Flugerprobung wurde bis 1981 fortgesetzt.
Die USA beendeten die nukleare Mission für die B-1 im Jahr 1994. Obwohl die Air Force keine weiteren Mittel für die Aufrechterhaltung der nuklearen Fähigkeiten ausgab, galt die B-1 bis 2007 weiterhin als schwerer Bomber mit nuklearer Bewaffnung. Die Umstellung auf konventionelle Waffen begann erst im November 2007 im Rahmen des ursprünglichen START-Vertrags und wurde im März 2011 im Rahmen des neuen START-Vertrags abgeschlossen.
..."

nachzulesen hier ==> https://www.af.mil/About-Us/Fact-Sheets/Display/Article/104500/b-1b-lancer/
Interessant ist, daß die ersten drei B-1A mit einerArt Rettungskapsel für die Besatzung ausgestattet waren, bei dem im Notfall quasi die die Cockpitsektion abgesprengt werden sollte.
Eine Fehlfunktion der Rettungskapsel führte allerdings zum Verlust des zweiten B-1A-Prototyps. DIe Kapsel wurde bei hohen Geschwindigkeiten als instabil eingestuft, so dass die B-1B für die Besatzung einzelne Schleudersitze erhielten. Diese Konfiguration wurde mit der vierten B-1A getestet.
siehe auch ==> Crash of the B-1A Lancer in 1984 ==> B-1A Crew Escape Module: The Ejection Site

Gute Frage!
In den letzten Konflikten wurde sie anders eingesetzt, weil man nicht gegen Gegner auf Augenhöhe im Einsatz war. Bei einem Einsatz zu Beginn eines Krieges gegen China oder Russland würde ich davon ausgehen, dass so ein Brocken wenig Überlebenschancen hat, wenn er gemütlich im Airliner Tempo auf Airliner Höhe dahin dudelt. So viel ECM wird man kaum zusammen kriegen, um ihn da gegen eine S-300 oder S-400 zu schützen. Wenn man sie einsetzen wollte müsste man da wohl wieder auf Baumwipfelhöhe runter. Die B-52 betrifft das weniger, da die eh nur Cruise Missiles in die Nähe des Einsatzgebietes bringen soll und kann. Wie aktuell die tatsächliche Doktrin in so einem Fall für die B-1 aussieht weiß ich nicht. Möglicherweise hast Du recht und man plant in so einem Fall erstmal die B-1 nur als Cruise Missile Truck wie die B-52 einzusetzen. Das würde dann allerdings auch eher zu dem Stand passen, der sich hier abzeichnet. Würde allerdings die Frage offen lassen, welchen Vorteil die deutlich teurere und komplexere B-1 dann eigentlich gegenüber der B-52 hat.
naja, die B-1B hat, was die Elektronischen Kampfführung angeht, schon nicht zu unterschätzende Fähigkeiten. Sich in dem Zusammenhang da nur auf S-300/S-400 zu beziehen, scheint mir m.E. "etwas zu kurz gegriffen" ... :wink2:
Die Fähigkeiten generischer LV sind westl. Militärs bekannt, und den Möglichkeiten, diesen zu begegnen, natürlich auch.
Und eine B-1B wird da nicht allein unterwegs sein ... S-300/400 sind so gesehen auch nicht "unverwundbar", wie man gerade in jüngster Zeit sehen kann ...
Schon seit etlichen Jahren/Jahrzehnten wird bekanntlich auch die Thematik SEAD (Suppression of Enemy Air Defence = Unterdrückung der feindlichen Flugabwehr) / DEAD (Destruction of Enemy Air Defenses = Zerstörung der feindlichen Flugabwehr) diskutiert.
Man siehe dazu z.B. / u.a. hier ==> Defeating Threat Air Defences:The Return of the DEAD (PDF)
oder hier ==> The Need for SEAD / DEAD | Northrop Grumman

ach so: hier sollte man auch mal reinschauen ==> USAFs neuer Bomber - B-21 Raider
und hier ==> B-1B retirement begins as USAF prepares for the B-21
 
Thema:

04.01.24 Ellsworth AFB B-1 crash

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